Formulaire données généalogiques

Association des Roussel d'Amérique

Incorporée en vertu de lettres patentes du gouvernement du Québec datées du 15 octobre 1996

Formulaire de données généalogiques
Veuillez répondre à toutes les questions dont vous connaissez la réponse

Vos coordonnées

Nom de famille:	E-mail (courriel):
Prénom:	Date de naissance (aaaa/mm/jj):
Adresse:	Lieu de naissance:
Localité:	Occupation (avant la retraite):
Code postal:	Téléphone:

Votre conjoint(e)

Prénom et nom:	Nom de son père:
Marié() Union de fait():	Le nom de sa mère:
Date de sa naissance (aaaa/mm/jj):	Date de votre mariage (aaaa/mm/jj):
Lieu de sa naissance:	Lieu de votre mariage):

Vos enfants (Si l'espace est insuffisant utilisez le verso)

Vos ascendants (Utilisez le verso si vous avez des informations d'intérêt: métiers, baptêmes, décès, notes. etc...)

Votre père:	Votre mère:	Date de mariage (aaaa/mm/jj):	Lieu du mariage:
Votre grand-père:	Votre grand-mère:	Date de mariage (aaaa/mm/jj):	Lieu du mariage:
Votre arr.-grand-père:	Votre arr.-grand-mère:	Date de mariage (aaaa/mm/jj):	Lieu du mariage:
Votre ancêtre (pionnier):	Son épouse :	Date de mariage (aaaa/mm/jj):	Lieu du mariage:

Déclaration

Si vous êtes membre de l'Association, s.v.p. inscrivez votre numéro de membre en dessous.

Numéro de membre ______________ Signature du membre ________________________________

Imprimez au format PDF et envoyer par courriel à (ginetterobertroussel@videotron.ca) ou (gilleslrousselle@sympatico.ca) sélectionnez seulement la première page.

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